医院病案信息技术未来如何发展
1. 国内病案信息技术发展现状
（1）信息输入方面 我国病案信息输入方面比较好的其中有住院病人 的信息采集。有的医院在信息的访问方面，实现了医 技检查申请和报告的传递，临床科室能查询到医技科 室检验结果或检查报告，有些还可以看到图像信息。 从技术上看，病案编辑是医师工作站一个很重要的环 节，以广州军区总医院为主导开发的电子病案编辑 器。满足了电子病案自由描述的要求，同时通过与疾 病相关的可交互模板、相关检索等手段有效地帮助医 师录入相关内容。比较先进的是使用可扩展标志语言 （XML），采用表格化模板或文本模板二种方式实现 对原电子病历内容的带痕迹编辑与修改。住院病人的 信息还可以使用便携式移动信息终端由护士在病床边 采集。北京协和医院成功地将 PDA 用于护士床旁医嘱 的执行和确认。护士在护士站将待执行的医嘱下载到 PDA 上，执行完毕将执行记录再上传到信息系统中。 （2）信息标准化方面 从 2003 年起，我国制定了国家卫生信息标准基础 框架、中国公共卫生信息标准、CPACS 标准、医院信 息系统基本数据标准等医学信息标准化规范，在信息 标准化方面有了一些实质性的进展。在部分发达地区 试点了对电子病历的 CA 认证和数据共享，HL7 作为 目前国际通用的医疗卫生行业的电子数据交换标准尤 为值得参考与借鉴。2009 年 1 月 22 日卫生部发布了 4 项推荐性卫生行业标准的通告（卫通 [2009]3 号）于 2009 年 8 月 1 日起实施。其中卫生信息数据元标准化 规则是以卫生信息数据元为对象，对其基本属性、命名、 定义、分类、属性扩展、注册管理及标准文档编写格 式等内容进行了规范。以促进卫生信息在领域内及领 域间的有效交换与广泛共享。 卫生信息数据集元数据规范规定了卫生信息数据 集元数据内容，以确保卫生信息数据集在领域内的无 歧义理解、通用性发布和系统化管理。卫生信息数据 集分类与编码规则包括分类规则和编码规则两部分内 容，旨在指导和规范各专业卫生信息数据集分类与编 码方案的编制。
2. 病案信息技术发展趋势
2010 年，卫生部统计信息中心指出，医疗卫生信 息化是新医改方案的一项核心内容，今后的建设重点 应定位于建立全国统一的、标准化的居民健康档案， 建立国家电子病历基本架构与数据标准，建立国家卫 生信息数据字典。这就意味着 EMR 建设是卫生信息 化建设的重点。从技术层面上看，网络化、智能化的 电子病案是将来建设数字医院的一个重要基石。借助 Internet 传送电子病历是一个可以期待的成就。个人医 疗健康情况和医疗、检查结果可以在互联网上随时查 阅。患者到医院看病后，做的各种检查，大多数需要 几小时以后甚至更长时间结果才能出来，患者做完检 查后，可在家中上网查询到检查的结果；医师之间也 可以通过网上的电子病案互相交流，从而达到医疗信 息共享的目的。病案的所有权归医院所有，患者如需 查询网上电子病案，可向医院申请，医院授权给患者 口令，但医院提供患者的病案只是客观病案部分，其 它内容不能提供。除了上述两点以外，通过互联网资 源共享可以及时、准确地统计病案信息，有利于卫生 事业的发展，如对以前发生的 SARS、禽流感等突发 事件，可以做到提前预防，尽可能减小或消除一些传 染性疾病对非疫区的影响，从而达到标本兼治的目的。 在未来的几年内，每人都拥有自己的医疗 ID 号，如 果需要紧急医疗救援，则有关部门可根据此 ID 号查 出该患者的所有治疗记录，用药史，过敏史及电子病 案集（不同医院，不同时期，不同疾病的电子病案）， 为 120 急救提供第一手资料，及时准确地解除患者病 痛。电子病案在国际互联网上传送，可以达到更大范 围的乃至全球的信息资源共享。另一方面，随着人工 智能技术的发展，电子病案也会朝着智能化的方向发 展，利用神经网络、模糊逻辑推理、数据挖掘和专家 系统等人工智能技术发现电子病历系统中隐含的医学 诊断规则和模式，从而为医师进行疾病诊断治疗提供 辅助决策，帮助医生准确思维，达到有效地降低误诊 误治率和减少医疗费用的双重目的。
